Pracując na skórze ingerujemy w układ odpornościowy, czyli w podstawy zdrowia człowieka, a to wymaga wiedzy i rozważności oraz wzięcia odpowiedzialności za skutki odległe. Nie ma żadnego zabiegu z zakresu medycyny estetycznej, który nie wpływałby w mniejszym lub większym stopniu na stan równowagi immunologicznej. Warto o tym pamiętać planując i wykonując zabiegi.

Zabiegi medycyny estetycznej stają się czymś powszechnym w naszej rzeczywistości. Któż z nas nie chciałaby poprawić, lub już nie poprawia, swego wyglądu? Nie byłoby w tym nic złego, gdyby nie ciągle utrzymujący się trend: brak rozsądnego planu zabiegowego dla konkretnego pacjenta i przesadna ilość podawanych preparatów oraz częstotliwość ingerencji w skórę. A do tego – wykonywanie zabiegów bez oceny ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Konia z rzędem temu, kto przed zabiegiem, prócz odpowiedzi na pytania z wywiadu, był proszony o wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych! I choć wszyscy wokół zarzekają się, że chcą promować minimalizm i naturalny wygląd, nadal widzimy mnóstwo zdeformowanych, sztucznych twarzy. O coraz powszechniejszych powikłaniach zapalnych nie wspominając.

Odpowiedzialność za skutki

Za zabiegi medyczne biorą się osoby nie mające wystarczającego pojęcia o fizjologii człowieka, choć mocno przekonane, że znają się na wszystkim. W efekcie skóra traktowana jest bezmyślnie procedurami, które nie tylko zmieniają jej wygląd, ale przede wszystkim nie są obojętne dla jej funkcjonowania i zdrowia. Większość „zabiegowców estetycznych”, w tym także lekarzy, skupia się na technice zabiegu, nie analizując i nie przewidując możliwych skutków długofalowych. A przecież skóra jest największym narządem ciała, ściśle powiązanym z jego wnętrzem i pełni fundamentalną rolę w układzie odpornościowym. Pracując na skórze, nawet powierzchniowo, ingerujemy więc w układ, który odpowiada nie tylko za zdrowie człowieka, ale i za jego życie. A to już wymaga wiedzy i rozważności oraz wzięcia odpowiedzialności za skutki, także odległe, naszych działań. Mało kto zastanawia się nad tym biorąc do ręki strzykawkę lub nitkę liftingującą. Spróbujmy więc nieco zgłębić ten temat.

Zwierciadło wewnętrznych zaburzeń

Skóra ma decydujący wpływ na zdrowie, bo pełniąc rolę tkanki barierowej reguluje przepływ różnych cząsteczek, a także zapewnia ochronę przed zagrożeniami środowiskowymi. Procesy immunologiczne są integralną częścią niemal każdej funkcji skóry i mają zasadnicze znaczenie dla życia. Są także ważne w symbiozie z drobnoustrojami komensalnymi (naturalną florą fizjologiczną) i innymi bodźcami – zarówno pochodzącymi z zewnątrz, jak i z wnętrza organizmu. Jednocześnie to, co dzieje się we wnętrzu naszego ciała niejednokrotnie przekłada się na stan skóry. Dlatego kiedy cokolwiek złego dzieje się na skórze, zawsze należy szukać przyczyny ogólnoustrojowej. W tym kontekście warto skupić się na skórze jako na ważnym narządzie immunologicznym. Wypada zacząć od przypomnienia, że mamy jeden układ immunologiczny, a komórki tego układu, niezależnie od miejsca w jakim się znajdują, pozostają ze sobą w stałym kontakcie przez całe nasze życie.

Wpływ stanu zdrowia na wygląd skóry.

Schemat przygotował dr Piotr Niedziałkowski (kopiowanie tylko za zgodą autora)

Budowa skóry

Skóra składa się z trzech warstw: naskórka, skóry właściwej i podskórnej tkanki tłuszczowej. Naskórek, najbardziej zewnętrzna warstwa skóry, jest podzielony na warstwę rogową, warstwę jasną, warstwę ziarnistą i warstwę podstawną. W naskórku występują keratynocyty, makrofagi, limfocyty z przewagą komórek pamięci. Pod naskórkiem znajduje się skóra właściwa, która podzieli się na warstwę brodawkowatą i siateczkowatą. Warstwa brodawkowata tworzy wgłębienia, które sięgają do naskórka i zawierają naczynia włosowate ułatwiające transport składników odżywczych i tlenu. Warstwa siateczkowata zawiera przydatki skóry, takie jak mieszki włosowe, gruczoły łojowe i potowe, i jest znacznie grubsza niż warstwa brodawkowata ze względu na gęstą koncentrację włókien kolagenowych i siateczkowatych, które przeplatają się w tej warstwie. Obie warstwy skóry właściwej zawierają fibroblasty, miofibroblasty i komórki odpornościowe, takie jak makrofagi, limfocyty i komórki tuczne. Pod skórą właściwą znajduje się tłuszcz. Warstwa ta składa się z fibrocytów i adipocytów i jest bogata w proteoglikany i glikozaminoglikany. Tkanka tłuszczowa skóry magazynuje energię w postaci kwasów tłuszczowych i pełni funkcję organu endokrynnego, ważnego dla homeostazy glukozy i metabolizmu lipidów. Warstwa ta wytwarza również różne mediatory, takie jak czynniki wzrostu, adipokiny i cytokiny oraz zawiera wiele komórek odpornościowych. Ponadto, tłuszcz podskórny służy jako warstwa izolacyjna organizmu, ponieważ jest słabym przewodnikiem ciepła. Skóra zawiera różne komórki odpornościowe, które łatwo reagują na nagłe bodźce i rekrutują pozostałe komórki do walki. Część z nich bytuje na stałe w skórze, a część przybywa z krwi. Jest to też ogromny magazyn limfocytów T, kilka razy większy niż w krążeniu krwi. Wiele z nich to przebywające tam na stałe komórki pamięci immunologicznej.

Naskórek – pierwsza linia obrony

Naskórek stanowi podstawową fizyczną barierę między organizmem, a środowiskiem zewnętrznym, zapewniając pierwszą linię obrony przed różnymi zagrożeniami fizycznymi, chemicznymi i infekcyjnymi. Jest wielowarstwowym, płaskonabłonkowym nabłonkiem złożonym z keratynocytów, które proliferują w warstwie podstawnej, a następnie migrują w górę i przechodzą proces końcowego różnicowania w korneocyty. Keratynocyty reagują na różne bodźce, zarówno pochodzące z wnętrza organizmu jak i od mikroorganizmów (lipopolisacharydy, peptydoglikany, czy kwasy nukleinowe) i pobudzają wytwarzanie cytokin prozapalnych, które uczestniczą w procesie gojenia się uszkodzeń skóry. Naskórek jest stosunkowo bogaty w lipidy, ubogi w składniki odżywcze
i ma kwaśne pH. Pod naskórkiem znajduje się zróżnicowany zestaw komórek odpornościowych, które wzmacniają barierę fizyczną. Powierzchnia skóry jest pokryta lipidami i woskami wytwarzanymi przez gruczoły łojowe i inne gruczoły zewnątrzwydzielnicze. Ta solidna fizyczna bariera jest uzupełniona mnóstwem wrodzonych i adaptacyjnych mechanizmów obronnych. Naskórek jest pełen cząsteczek przeciwdrobnoustrojowych, które zarówno ograniczają wnikanie drobnoustrojów, jak i pełnią dodatkowe funkcje immunologiczne. Komórki prezentujące antygen (komórki Langerhansa) pełnią funkcję strażników zdrowia. Stanowią element łączący odporność wrodzoną i nabytą. Znajdują się tu też specyficzne dla tej warstwy limfocyty T.

Przydatki skóry

Skóra zawiera gruczoły łojowe oraz apokrynowe i ekrynowe gruczoły potowe. Wydzielanie przez te gruczoły jest regulowane przez wpływ hormonów systemowych, ale także tych działających miejscowo. Gruczoły łojowe uwalniają swoje produkty bogate w lipidy, znane jako sebum. Gruczoły te zwykle występują w połączeniu z mieszkami włosowymi, tworząc tak zwane jednostki włosowo łojowe. W określonych miejscach ciała znajdują się również gruczoły łojowe niezależne od mieszków włosowych, zwłaszcza w okolicach oczu, ust i narządów płciowych. W zależności od położenia, gruczoły łojowe pełnią szereg funkcji, m.in. ochronną skóry i włosów, termoregulacyjną, tworzenie filmu łzowo-lipidowego. W odniesieniu do funkcji odpornościowej skóry, zarówno gruczoły łojowe, jak i potowe przyczyniają się do tworzenia puli skórnych peptydów przeciwdrobnoustrojowych. Ekrynowe gruczoły potowe i sebocyty są również zdolne do wytwarzania cytokin i chemokin.

Tkanka podskórna

Składa się głównie z adipocytów, fibroblastów i innych komórek zrębu. Podskórne adipocyty pomagają ograniczyć infekcje skóry poprzez wytwarzanie peptydu przeciwdrobnoustrojowego, katelicydyny, którego ilość zmniejsza się u osób starszych lub otyłych. Z drugiej strony, fibroblasty wytwarzają cytokiny i mają na swojej powierzchni receptory, które ułatwiają ich interakcję z sąsiednimi komórkami układu odpornościowego.

Mikrobiom skórny

Skóra, zaraz po jelitach, jest drugim miejscem, w którym przebywa ogromna ilość żywych komórek bakteryjnych. Te komensalne bakterie wysyłają ciągłe sygnały do keratynocytów i komórek odpornościowych skóry, które wzajemnie kształtują miejscową homeostazę immunologiczną. Podczas, gdy wiele drobnoustrojów skóry bytuje w górnych warstwach strefy rogowej naskórka, mieszki włosowe i inne struktury przydatków zapewniają ochronę i unikalne mikrośrodowisko dla rozwoju bakterii. Chociaż uważa się, że żywe bakterie trudno przenikają przez naskórek zdrowej skóry, badania sugerują, że w skórze właściwej można znaleźć niewielkie ilości żywych bakterii, które umożliwiają stałą interakcję immunologiczną. Bo układ odpornościowy musi stale ćwiczyć swoje umiejętności. Bakterie komensalne przyczyniają się do ciągłego utrzymywania wrodzonej obrony immunologicznej skóry, zarówno poprzez wytwarzanie własnych peptydów przeciwdrobnoustrojowych, jak i pobudzanie do wytwarzania peptydów przeciwdrobnoustrojowych przez komórki nabłonka. Powodują również homeostatyczne poziomy produkcji cytokin przez keratynocyty i sebocyty, pobudzają dopełniacz w skórze, zwiększają pulę skórnych limfocytów T CD4 + i CD8 + oraz stymulują produkcję cytokin przez limfocyty T skóry. Dzięki temu układ odpornościowy skóry jest przygotowany do obrony przed patogennymi drobnoustrojami. Każde mikrośrodowisko skóry faworyzuje własny skład drobnoustrojów. W miejscach łojowych dominują drobnoustroje lipofilne, w tym gatunki Cutibacterium, podczas gdy Staphylococcus i Corynebacterium rozwijają się w wilgotnych środowiskach, takich jak obszary pachwin i stóp. Wykazano, że bakterie skórne wywołują różne, specyficzne dla gatunku, czy nawet szczepu, stymulacje immunologiczne.

Mieszki włosowe

Niezwykle ciekawą funkcję pełnią mieszki włosowe. To w nich znajdują się komórki macierzyste, dzięki którym następuje odbudowa skóry po urazach. Mają też udział w cyklu rozwoju włosa. Kiedy zabiegi estetyczne wykonywane są często, a czynnik drażniący utrzymuje stały stan zapalny, zaczyna się on rozprzestrzeniać na inne narządy w organizmie Wykazano, że rezydujące w skórze limfocyty T oraz różne cytokiny prozapalne (IL-1, IL-17 i TNFα) wpływają na różnicowanie komórek macierzystych i regenerację skóry.

Wpływ różnych czynników na immunologię skóry

Rytm dobowy

Ostatnio pojawiają się dowody na znaczenie rytmu dobowego dla immunologii skóry, podobnie jak wpływ natlenienia, czy też posiłku i głodzenia. Prowadzone są w tym kierunku nowe badania.

Hormony

Glikokortykoidy i hormony płciowe odgrywają kluczową rolę w modulowaniu funkcji bariery skórnej i śluzówkowej oraz podatności na infekcje. Wiadomo, że hormony steroidowe z nadnerczy są dystrybuowane układowo przez krążenie krwi, co ma różnorodny wpływ na różne narządy ciała. W ostatnich latach pojawiają się dowody na miejscowe wytwarzanie glikokortykosteroidów przez keratynocyty. Na tej samej drodze mogą one produkować androgeny, co może prowadzić do zaburzeń lipidowych w komórkach łojowych.

Układ nerwowy skóry

Skóra jest silnie unerwioną tkanką, zdolną do reagowania swędzeniem, czy bólem na bodźce mechaniczne i termiczne lub chemiczne. Mamy coraz więcej badań dotyczących wpływu układu immunologicznego skóry na jej neurofizjologię i odwrotnie. Od dawna wiadomo, że mediatory pochodzące z komórek tucznych, takie jak tryptaza, leukotrieny i histamina, mogą bezpośrednio aktywować receptory na nerwach skórnych w celu wywołania świądu. Nie jest tajemnicą, że neurony również mają szereg receptorów dla różnych cytokin. Stany zapalne, które wiążą się z zwiększonym wytwarzaniem cytokin prozapalnych mogą nasilać intensywność odczucia bólu, podczas, gdy wytwarzane przez limfocyty Th2 cytokiny nasilają swędzenie. Równie intrygujący jest wpływ nerwów skórnych na funkcję odpornościową skóry. Wykazano, że podczas zakażenia skóry przez grzyb Candida albicans dochodzi do zwiększonego wytwarzania pewnych cytokin (np. Th17), które stymulują wytwarzanie przez neurony specyficznych peptydów, które mogą wywoływać silną odpowiedź skórną. Nerwy skórne mogą brać też udział w zapewnieniu homeostazy immunologicznej skóry. Na przykład pewien rodzaj neuropeptydu, który powstaje pod wpływem uszkodzenia skóry przez promieniowanie UV może stymulować wytwarzanie IL-10 przez makrofagi skóry, a to działa ochronnie, bo ogranicza włóknienie i przyśpiesza naprawę skóry. Takich zależności jest mnóstwo – jest to temat wart oddzielnych dociekań.

Oś immunologiczna skóra – jelita

Od dawna obserwujemy pacjentów z chorobami jelit, którzy mają ogromne problemy skórne. Zapalenie lub dysbioza w jelitach lub skórze wydają się otwierać drzwi do wspólnej immunopatologii. Wywoływane przez drobnoustroje jelitowe odpowiedzi Th17 mogą nasilać
podobne do łuszczycy zapalenie skóry. A zapalenie jelita grubego może spowodować zapalenie skóry z dominacją limfocytów Th17, bogate w nacieki neutrofilowe. Ten dialog między tkankami może również przebiegać w przeciwnym kierunku, tj. od skóry do jelita.

Dieta

Pożywienie ma ogromny wpływ na układ odpornościowy i podatność na choroby. Chroni przed insulinoopornością i jej wieloma powikłaniami skórnymi.

Naczynia połączone

Jak widać, mechanizmy immunologiczne mają kluczowe znaczenie dla wielu aspektów biologii skóry. Z jednej strony jest ona zewnętrzną barierą ochronną, a z drugiej wykazuje wiele interakcji z procesami ogólnoustrojowymi. Chociaż układ odpornościowy skóry jest nieustrukturyzowaną, rozproszoną tkanką limfatyczną, ma odrębną organizację przestrzenną i funkcjonalną, która jest dla niego unikalna. Jego skład komórkowy wyróżnia się ogromną różnorodnością składników komórkowych należących zarówno do odporności wrodzonej, jak i adaptacyjnej. W erze rosnącej świadomości dotyczącej diagnozowania raka, zaburzeń autoimmunologicznych, starzenia się i opracowywania szczepionek, coraz większe znaczenie ma aktualna i nowa wiedza na temat kompetencji immunologicznych skóry. Bo to właśnie w skórze często następuje pierwsza aktywacja komórek odpornościowych. Za prawidłowe rozmieszczenie komórek odpornościowych w organizmie, w tym w skórze, odpowiada prawidłowo działający układ krążenia. Między skórą, a pozostałymi obszarami ciała dochodzi do ciągłego przemieszczania się komórek odpornościowych, drenażu węzłów chłonnych i krążenia krwi.

Zaburzenie równowagi immunologicznej

Podczas wykonywania zabiegów estetycznych wywołuje się w skórze różne procesy, takie jak uszkodzenie struktury, zmiany temperatury i napięcia tkanki, a także wpływa na naczynia krwionośne i unerwienie. Celem jest poprawienie w efekcie końcowym, stanu skóry. Ale każdy z tych procesów – i to chciałbym bardzo podkreślić – równocześnie pobudza komórki układu immunologicznego. Każde wywołanie stanu zapalnego, czy ucisk na naczynia natychmiast ingeruje w układ odpornościowy. Nie ma takiego zabiegu z zakresu medycyny estetycznej, który nie wpływałby, w mniejszym lub większym stopniu, na stan równowagi immunologicznej. Po każdym zabiegu, jako reakcja na uszkodzenie tkanki i wprowadzenie obcej substancji, występuje fizjologiczny stan zapalny. W prawidłowym schemacie taka reakcja zapalna powinna po pewnym czasie ustąpić – wygasić się. To warunek zdrowia i homeostazy organizmu. Dlatego świadomy operator powinien dać układowi immunologicznemu czas na przywrócenie tej równowagi i nie stymulować go nadmiernie. Wbrew pozorom nie jest to szybki proces, szczególnie jeśli w organizmie zachodzą inne reakcje zapalne.

Świadomość zagrożeń

Tak więc, kiedy zabiegi estetyczne wykonywane są często, a czynnik obcy (drażniący lub stymulujący) cały czas utrzymuje proces zapalny, zaczyna on się rozprzestrzeniać na cały organizm. Wtedy pozostaje tylko kwestią czasu pojawienie się skutków przewlekłego stanu zapalnego w innych narządach. Bo, jak już mówiłem, komórki skóry nie są oderwane od pozostałych komórek odpornościowych. Wszystkie one przekazują sobie informacje i wzajemnie się pobudzają. Wówczas dochodzi do przewagi limfocytów Th2, co wiąże się z pojawieniem się alergii lub nadwrażliwości, czy – u osób predysponowanych – do zaburzeń autoimmunologicznych. Oznacza to, że zbyt częste, lub powodujące przewlekły stan zapalny, procedury dla nikogo nie są w pełni bezpieczne. Warto, by pacjenci mieli tego świadomość decydując się na zabiegi estetyczne, a lekarze – planując ich wykonanie. Po to jest właśnie nowoczesna diagnostyka, żeby z niej w takiej sytuacji korzystać.

Dr n. med. Piotr Niedziałkowski