Treść poniżej to szkielet dokumentu wskazujący, co musi się w nim znaleźć. Ostateczną wersję przygotowuje prawnik.
Po co to jest
Każda zgoda dotyczy czegoś innego i można je rozdzielić. Zgoda na leczenie jest niezbędna, żeby udzielić Ci pomocy. Pozostałe są dobrowolne — odmowa nie wpływa na zakres i jakość opieki.
Zgoda na udzielenie świadczenia
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badania i udzielenie mi świadczeń zdrowotnych. Zostałam poinformowana o stanie zdrowia, proponowanym postępowaniu, dających się przewidzieć następstwach oraz o możliwych metodach alternatywnych. Miałam możliwość zadania pytań i otrzymałam na nie odpowiedź.
Zgoda na zabieg estetyczny
Wyrażam zgodę na wykonanie zabiegu, którego przebieg został mi wyjaśniony. Zostałam poinformowana o zastosowanym preparacie lub urządzeniu, spodziewanym efekcie, czasie jego utrzymywania się, przeciwwskazaniach oraz o możliwych powikłaniach — w tym o obrzęku, zasinieniu, bólu, reakcji alergicznej i asymetrii. Rozumiem, że efekt zależy od indywidualnej reakcji organizmu i nie jest gwarantowany. Otrzymałam zalecenia pozabiegowe.
Zgoda na kontakt telefoniczny i elektroniczny
Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny, wiadomością tekstową i pocztą elektroniczną w sprawach dotyczących umówionych wizyt, wyników badań i zaleceń. Zgoda dotyczy wyłącznie spraw związanych z leczeniem.
Zgoda na dokumentację fotograficzną
Wyrażam zgodę na wykonanie zdjęć obszaru poddawanego zabiegowi. Zdjęcia stanowią część dokumentacji medycznej i służą ocenie efektu leczenia. Nie będą wykorzystywane w innym celu.
Zgoda na publikację wizerunku
Odrębna i całkowicie dobrowolna. Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku w materiałach informacyjnych i na stronie internetowej praktyki. Zgodę mogę cofnąć w każdej chwili, bez podania przyczyny — wtedy usuwamy materiały z aktualnie prowadzonych kanałów. Odmowa nie ma żadnego wpływu na leczenie.
Zgoda na informacje o ofercie
Dobrowolna. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o ofercie, nowych zabiegach i wydarzeniach pocztą elektroniczną. Zgodę mogę cofnąć w każdej chwili — odnośnik do rezygnacji znajduje się w każdej wiadomości.
Upoważnienie do informacji i dokumentacji
Możesz wskazać osobę upoważnioną do uzyskiwania informacji o Twoim stanie zdrowia oraz do odbioru dokumentacji medycznej. Możesz też wskazać różne osoby do każdego z tych celów albo nie wskazać nikogo. Upoważnienie odwołujesz w dowolnym momencie, ustnie lub pisemnie.
Zgoda za osobę małoletnią
W przypadku pacjenta poniżej szesnastego roku życia zgodę wyraża przedstawiciel ustawowy. Między szesnastym a osiemnastym rokiem życia wymagana jest zgoda podwójna — pacjenta oraz przedstawiciela ustawowego. Przy pierwszej wizycie prosimy o dokument potwierdzający prawo do reprezentowania dziecka.
Cofnięcie zgody
Każdą zgodę cofasz ustnie w gabinecie albo pisemnie na recepcja@estetykamedyczna.pl. Cofnięcie działa na przyszłość i nie podważa zgodności z prawem przetwarzania, które nastąpiło wcześniej. Nie dotyczy to dokumentacji medycznej — jej przechowywanie wynika z przepisów, nie ze zgody.
Formularze do pobrania
Wzory wszystkich zgód otrzymasz w gabinecie przed wizytą. Jeśli chcesz zapoznać się z nimi wcześniej, napisz — prześlemy je pocztą elektroniczną.
Aktualizacja: 06.09 23:23